Le contrôle d'activité par la caisse, étape par étape

Un mot, deux réalités

Le terme de contrôle recouvre en pratique deux démarches qui se croisent souvent dans un même dossier. La première est l’analyse de l’activité du professionnel de santé par le service du contrôle médical, prévue au IV de l’article L.315-1 du code de la sécurité sociale : les praticiens-conseils examinent, sur le plan médical, la conformité de vos actes aux règles de la nomenclature et de votre convention. La seconde relève des agents de contrôle de la caisse, assermentés et agréés, dont les constatations font foi jusqu’à preuve du contraire (art. L.114-10). Les uns regardent la justification et la cotation des soins, les autres les prescriptions, les dates, les lieux, la facturation, parfois en auditionnant des patients.

Dans les deux cas, le point de départ est presque toujours statistique. Un profil d’activité qui s’écarte de la moyenne départementale, un volume de majorations ou d’indemnités kilométriques (IK) jugé atypique, des cumuls d’actes fréquents : la caisse retient une période, extrait vos facturations et les confronte aux pièces.

Ce que le service du contrôle médical peut obtenir

L’article R.315-1-1 l’autorise à se faire communiquer l’ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à votre activité, à consulter les dossiers des patients concernés et, au besoin, à les entendre et les examiner. Il doit vous en informer au préalable, sauf lorsque l’analyse vise à établir une fraude au sens de l’article R.147-11. L’absence de courrier d’ouverture ne prouve donc pas qu’aucune analyse n’est en cours, et l’audition de vos patients peut précéder tout contact avec vous.

Les demandes de pièces arrivent souvent par vagues : ordonnances, demandes d’accord préalable (DAP), bilans de soins infirmiers (BSI), feuilles de soins, plannings de tournée, justificatifs de distance. Le piège classique consiste à répondre tard, en partie, ou dans le désordre. Or le refus de communiquer, le silence et la réponse incomplète ou abusivement tardive peuvent motiver à eux seuls une pénalité financière (art. L.114-17-1, II, 5°). Un envoi complet, paginé, accompagné d’un bordereau, avec une copie intégrale conservée de tout ce qui part, vaut mieux qu’une série d’envois partiels.

Le tableau des anomalies

Le cœur du dossier de la caisse prend presque toujours la forme d’un tableau : une ligne par acte ou par séance contestée, avec le patient, la date, la cotation facturée, le motif retenu et le montant jugé indu. Ce document servira de base à la notification d’indu, puis, le cas échéant, au calcul d’une pénalité.

Il se lit avec méthode. Un même motif peut avoir été appliqué en série à des centaines de lignes alors qu’il n’en concerne réellement qu’une partie. Une règle de cumul peut avoir été opposée à une période où la nomenclature était rédigée autrement. Des séances peuvent être comptées deux fois, ou valorisées à un tarif qui n’était pas celui de la date des soins. Une prescription présente au dossier peut avoir été jugée absente faute d’avoir été rapprochée du bon patient. Aucune de ces erreurs n’est exceptionnelle, et aucune ne se voit sans reprendre le tableau ligne à ligne.

Les griefs, l’entretien, le compte rendu

À l’issue de l’analyse, le service du contrôle médical vous informe de ses conclusions. Lorsque des manquements sont retenus, la caisse vous notifie les griefs par lettre recommandée avec avis de réception, et vous avez un mois à compter de cette notification pour demander à être entendu par le service du contrôle médical (art. R.315-1-2). Cette audition n’est pas automatique : sans demande de votre part, elle n’a pas lieu.

Avant l’entretien, le service doit vous communiquer les éléments nécessaires à sa préparation, notamment la liste des faits reprochés et l’identité des patients concernés (art. D.315-2). Vous pouvez vous faire assister par un membre de votre profession (art. D.315-1). Un compte rendu vous est adressé dans les quinze jours ; vous avez à votre tour quinze jours pour le renvoyer signé, accompagné de vos réserves. Sans retour dans ce délai, il est réputé approuvé. Beaucoup de professionnels négligent ce document, alors qu’un compte rendu non contesté peut être lu plus tard comme l’acceptation de constats discutés de vive voix.

L’entretien n’est pas une audience et l’on n’y plaide pas. C’est en revanche le moment où des erreurs matérielles peuvent encore être corrigées avant que les montants ne soient arrêtés dans une notification. Arriver avec des réponses précises, patient par patient, change la nature de l’échange.

Ce qu’il faut rassembler sans attendre

Pour la période visée, réunissez vos ordonnances classées par patient, les DAP et leurs preuves d’envoi, les BSI, vos relevés de télétransmission, vos agendas et plannings, et tout document montrant les conditions concrètes des soins : domicile, horaires, distances parcourues. Retrouvez aussi les échanges écrits que vous avez pu avoir avec la caisse au fil des années, en particulier toute réponse à une question de cotation. Ce sont souvent ces pièces anciennes, oubliées dans un classeur, qui éclairent un grief.

L’analyse technique à ce stade

À ce moment de la procédure, l’expert ne conteste rien à votre place : il relit. Il confronte chaque motif du tableau au texte de la nomenclature applicable à la date des soins, sépare les lignes où le grief est fondé de celles où il appelle discussion, et chiffre l’écart. Ce travail prépare l’entretien, ordonne la réponse aux demandes de pièces et donne à votre avocat une base factuelle pour la suite. Pour un infirmier, l’expert, lui-même infirmier, peut vous assister lors de l’entretien dans les conditions de l’article D.315-1. Le choix de la ligne de défense reste l’affaire de votre conseil.

Rédigé par Grégory Lépée, spécialiste de la nomenclature des actes de santé. Mis à jour le 4 octobre 2026. Ce contenu est une information générale ; il ne remplace ni l’analyse d’un dossier ni le conseil d’un avocat.