La pénalité financière prononcée par la caisse

Une sanction qui s’ajoute à l’indu

L’article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale permet au directeur de la caisse de prononcer un avertissement ou une pénalité, notamment à l’encontre des professionnels de santé. La pénalité peut viser toute inobservation des règles ayant abouti à un versement indu, sauf bonne foi, mais aussi l’obstacle mis aux contrôles, comme le refus ou le retard à produire les pièces demandées. Les situations propres aux professionnels libéraux sont détaillées à l’article R.147-8 : actes non réalisés présentés au remboursement, non-respect des conditions de prise en charge prévues par la nomenclature, manquements répétés à certaines formalités administratives.

Il ne s’agit plus de rembourser, mais d’être sanctionné. Comme la pénalité se calcule souvent à partir des sommes retenues dans la notification d’indu, une erreur dans ce chiffrage pèse deux fois.

Le calendrier, étape par étape

La procédure est décrite à l’article R.147-2. Chaque étape est enfermée dans un délai.

1. Le directeur vous notifie les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue. Vous disposez d’un mois à compter de la réception pour demander à être entendu ou présenter des observations écrites.
2. À l’issue de ce mois, ou après votre audition, il peut abandonner la procédure, prononcer un avertissement dans les quinze jours, ou saisir dans le même délai la commission des pénalités, en vous en informant.
3. La commission entend le représentant de la caisse et, si vous le souhaitez, vous-même. Elle rend un avis motivé sur la matérialité et la gravité des faits, votre responsabilité et le montant envisageable, dans un délai de deux mois, prolongeable d’un mois. À défaut, l’avis est réputé rendu.
4. Le directeur peut alors abandonner, prononcer un avertissement, ou poursuivre en saisissant dans les quinze jours le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, dont l’avis conforme est requis. Celui-ci dispose d’un mois ; son silence vaut avis favorable, et un avis défavorable met fin à la procédure.
5. Si l’avis est favorable, la pénalité vous est notifiée par une décision motivée dans les quinze jours.

Faute de saisine de l’Union nationale ou de notification dans les délais impartis, la procédure est réputée abandonnée. Le respect de ce calendrier par la caisse se vérifie pièce par pièce, au vu des dates de réception.

Un point de vigilance sur la commission

Dans sa rédaction issue de la loi n° 2026-534 du 25 juin 2026, l’article L.114-17-2 prévoit que la pénalité peut être prononcée sans l’avis de la commission lorsque le préjudice constaté ne dépasse pas huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale, ainsi que dans des cas de fraude définis par voie réglementaire. À la date de rédaction de cette page, l’article R.147-2 décrit toujours la saisine de la commission. L’articulation entre ces textes, et la date à partir de laquelle la caisse peut s’en prévaloir, s’examine dossier par dossier avec votre avocat.

Les montants en jeu

La pénalité est fixée en fonction de la gravité des faits, dans la limite de 70 % des sommes concernées ou, à défaut de sommes déterminables, de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale (art. L.114-17-1, III). En cas de fraude établie, ces plafonds sont portés à 300 % des sommes et à huit fois le plafond mensuel, avec un minimum égal à la moitié de ce plafond pour un professionnel personne physique (IV). Taux et plafonds sont doublés lorsque des faits ont déjà donné lieu à une pénalité ou à un avertissement dans les trois années précédant la notification (art. R.147-5, III).

La fraude ne se présume pas : l’article R.147-11 la rattache à des circonstances précises, comme le faux ou l’usage de faux, la falsification de documents, ou la facturation répétée d’actes non réalisés. C’est souvent sur cette qualification, davantage que sur l’existence d’un manquement, que porte la discussion, puisqu’elle multiplie les plafonds.

Devant la commission des pénalités

La commission est constituée au sein du conseil de la caisse et, lorsqu’un professionnel de santé est en cause, comprend des représentants de sa profession (art. L.114-17-2, II, et R.147-3). Les informations qui lui sont transmises ne doivent permettre d’identifier aucun patient. Vous pouvez vous y faire assister ou représenter par la personne de votre choix (art. R.147-2, II).

L’audition est brève. Ce qui retient l’attention d’une commission où siègent des pairs, ce sont des éléments vérifiables : une règle de nomenclature citée exactement, un tableau qui montre où le chiffrage de la caisse s’écarte des pièces, une distinction nette entre une erreur de cotation et un acte qui n’a pas été réalisé. La bonne foi, qui fait obstacle à la pénalité dans le cas général, se démontre par des faits plus que par des déclarations.

Contester la décision

La pénalité ne passe pas par la commission de recours amiable. Elle se conteste directement devant le tribunal judiciaire spécialement désigné, le pôle social (art. L.114-17-2 et L.142-4), dans le délai de deux mois prévu par l’article R.142-1-A, sous réserve que les voies et délais de recours aient été mentionnés dans la notification. À défaut de paiement, une mise en demeure laisse un mois avant l’application d’une majoration de 10 %.

L’analyse technique à ce stade

L’expert reprend les griefs retenus pour la pénalité, vérifie qu’ils correspondent aux faits notifiés au départ, contrôle l’assiette sur laquelle le pourcentage est appliqué et relève les éléments matériels qui séparent une erreur d’interprétation de la nomenclature d’une volonté de tromper. Il peut accompagner le professionnel devant la commission pour y présenter ces constats. L’opportunité d’un recours contre la décision, et sa conduite, relèvent de l’avocat.

Rédigé par Grégory Lépée, spécialiste de la nomenclature des actes de santé. Mis à jour le 4 octobre 2026. Ce contenu est une information générale ; il ne remplace ni l’analyse d’un dossier ni le conseil d’un avocat.