Les griefs fréquents
Les griefs qui reviennent d’un dossier à l’autre
Les mêmes motifs se retrouvent d’une caisse à l’autre. Chaque fiche explique ce que dit le texte, ce que la caisse en tire, et où sa lecture peut se discuter.
BSI et cumuls d’actes Depuis la création des forfaits de dépendance par l'avenant 6, la caisse reproche à de nombreux infirmiers libéraux d'avoir facturé, le même jour qu'un forfait BSA, BSB ou BSC, des actes AMI, des AMX à taux plein ou des majorations d'acte unique. La règle invoquée paraît nette dans la notification ; elle l'est beaucoup moins à la lecture du texte. Indemnités kilométriques Les indemnités kilométriques représentent une part non négligeable du revenu des professionnels qui soignent à domicile, et une part tout aussi notable des indus qui leur sont notifiés. La règle tient en quelques lignes de l'article 13 des dispositions générales de la NGAP ; son application, en revanche, repose sur des distances, des points de départ et des comparaisons que la caisse reconstitue à sa manière. Accord préalable (DAP) La demande d'accord préalable est souvent perçue comme une simple formalité administrative. Pour la caisse, son absence suffit à fonder un indu sur la totalité des actes concernés, quelle que soit leur justification médicale, ce qui en fait l'un des griefs les plus lourds au regard de sa simplicité apparente. Majorations Une majoration ne s'ajoute pas à un acte parce que le soin a eu lieu un dimanche ou à 21 heures : elle suppose des conditions précises, que la nomenclature fixe et que la caisse vérifie de façon systématique. Parce qu'elle se répète à chaque passage, une majoration contestée pèse vite très lourd dans un tableau d'indu.