Pourquoi la facturation infirmière se prête si bien au contrôle
Une infirmière libérale qui suit une trentaine de patients à domicile produit, sur une année, plusieurs dizaines de milliers de lignes de facturation. Chacune porte une lettre clé, un coefficient, parfois une majoration, une indemnité de déplacement, un numéro de prescripteur. La caisse n’a pas besoin de se déplacer pour repérer une anomalie : elle compare votre profil à celui des infirmiers du département, isole les patients qui concentrent la plus grande part de votre chiffre d’affaires et extrait les journées où les actes se cumulent. Le contrôle d’activité qui suit consiste souvent à demander les prescriptions et les dossiers de soins correspondant à ces journées-là.
Le résultat prend la forme d’un tableau, parfois de plusieurs milliers de lignes, adossé à une notification d’indu. C’est ce tableau qu’il faut lire, et non la seule lettre d’accompagnement : les griefs y sont rarement homogènes, les montants agrègent des natures d’actes différentes, et la période annoncée ne correspond pas toujours aux dates réelles des soins.
Les actes techniques et les forfaits de dépendance
Le cœur de la nomenclature infirmière se trouve au titre XVI de la NGAP. Depuis l’avenant 6, la prise en charge des patients dépendants à domicile repose sur le bilan de soins infirmiers, qui détermine un forfait journalier : BSA, BSB ou BSC selon la charge en soins. Les actes techniques hors dépendance sont cotés en AMI, ceux qui sont réalisés au cours d’une séance liée à la dépendance en AMX. L’article 11 B des dispositions générales pose que les forfaits sont toujours facturés à taux plein et qu’un AMX réalisé dans ce cadre est noté à 50 % de son coefficient.
Ce système a produit un contentieux abondant, parce que la frontière entre ce qui relève de la dépendance et ce qui n’en relève pas n’est pas toujours tracée par le texte avec la netteté que la caisse lui prête. Les règles de cumul font l’objet d’une page dédiée : BSI et cumuls d’actes. L’avenant 11, signé en 2026, a fait évoluer plusieurs de ces règles, et une décision de l’UNCAM en a tiré les conséquences dans la nomenclature à compter de juin 2026. Pour un dossier portant sur une période antérieure, c’est le texte en vigueur au jour des soins qui s’applique, et la comparaison entre l’ancienne et la nouvelle rédaction peut elle-même éclairer le sens de la première.
L’article 11 B, enfin, encadre les actes multiples au cours d’une même séance : l’acte au coefficient le plus élevé à taux plein, le second à 50 %, les suivants non facturables, sauf dérogations prévues par la nomenclature. Beaucoup de griefs ne sont que l’application de cette règle à des séances que la caisse a reconstituées à partir des seules dates de facturation, sans connaître l’heure ni le nombre réel de passages.
Déplacements et majorations
Les indemnités kilométriques obéissent à l’article 13 des dispositions générales : calcul depuis le domicile professionnel, abattement, plafond fondé sur le professionnel de même discipline le plus proche, et, pour les seuls infirmiers, un plafonnement journalier au-delà de 299 kilomètres cumulés. La page indemnités kilométriques détaille ces règles et la manière dont la caisse les recalcule.
Les majorations sont l’autre terrain fréquent : nuit, dimanche et jours fériés, majoration d’acte unique (MAU), majoration de coordination infirmière (MCI), majoration pour le jeune enfant. Chacune a ses conditions et ses interdictions de cumul. Voir la page majorations.
La prescription, pièce maîtresse du dossier
L’article 5 des dispositions générales subordonne la prise en charge des actes infirmiers à une prescription médicale écrite, qualitative et quantitative, sauf exception prévue par les textes. Une part importante des indus repose sur un défaut de concordance entre ce qui a été prescrit et ce qui a été facturé : ordonnance expirée, nombre de passages non précisé, absence de mention de la nécessité d’une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne lorsque des majorations ont été appliquées. Certains actes exigent en outre une demande d’accord préalable.
Il arrive que le professionnel retrouve, plusieurs mois après, des ordonnances que la caisse dit ne pas avoir reçues. Les réunir toutes, patient par patient, puis les rapprocher ligne à ligne du tableau d’indu, est le premier travail d’une analyse sérieuse.
Cabinet de groupe, collaborateurs et remplaçants
Lorsque plusieurs infirmiers exercent ensemble, la caisse raisonne parfois à l’échelle du cabinet : mêmes patients, mêmes prescripteurs, contrôles menés en parallèle. Chaque professionnel reçoit pourtant sa propre notification, avec son propre tableau, et les griefs ne se transposent pas automatiquement d’un associé à l’autre. Le remplacement ajoute une difficulté : le remplaçant facture sous l’identifiant du titulaire avec sa propre carte CPS, de sorte que les actes litigieux peuvent mêler les deux exercices. L’avenant 11 renforce l’encadrement du remplacement, notamment par un plafonnement progressif de l’activité réalisée en remplacement et une formation obligatoire à la nomenclature.
Zones et conventionnement
Le conventionnement d’un infirmier libéral est lié à un lieu d’installation, et la convention nationale régule les installations dans les zones où l’offre est jugée suffisante. Un infirmier conventionné dans un département qui exerce de fait dans un autre peut se voir reprocher la totalité des actes réalisés hors de son lieu de conventionnement. Ces dossiers, où l’indu se chiffre vite en centaines de milliers d’euros, posent des questions de lecture de la convention bien plus que de cotation, et peuvent déboucher sur une procédure de déconventionnement.
Prévenir plutôt que reconstituer
Une partie des anomalies relevées en contrôle tient à des automatismes de cotation pris dès l’installation. Pour aider les infirmiers libéraux à vérifier leurs cotations au quotidien, SantéConsult France met à disposition une application gratuite d’aide à la cotation, CotAide. Elle ne remplace ni la lecture de la nomenclature ni un audit de facturation, mais elle permet de se poser les bonnes questions avant que la caisse ne les pose.
Questions fréquentes
La caisse peut-elle remonter sur plusieurs années de facturation ?
L'action en recouvrement d'un indu se prescrit en principe par trois ans à compter de la date de paiement de la somme, sauf en cas de fraude. La période visée par la notification doit donc être rapprochée des dates de mandatement figurant dans le tableau de la caisse, qui ne coïncident pas toujours avec les dates de soins annoncées.
Mon remplaçant a commis l'erreur de cotation : qui doit rembourser ?
Le remplaçant facture sous l'identifiant du titulaire, ce qui explique que la notification soit souvent adressée à ce dernier. La répartition des responsabilités entre titulaire et remplaçant relève ensuite du contrat de remplacement et, le cas échéant, de l'avocat. L'expert peut en revanche isoler, dans le tableau de la caisse, les lignes correspondant aux jours de remplacement.
Le BSI validé par la caisse empêche-t-il tout autre acte le même jour ?
Non. La NGAP prévoit expressément que les forfaits BSA, BSB et BSC sont toujours facturés à taux plein et qu'un acte technique réalisé au cours d'une séance liée à la dépendance est coté en AMX à 50 %. La question de ce qui peut être facturé à côté du forfait est précisément celle qui alimente la plupart des indus infirmiers récents.
Faut-il répondre seul à la caisse après un contrôle ?
Rien ne l'interdit, mais les observations écrites et les échanges oraux sont versés au dossier et peuvent être repris ensuite contre le professionnel. Il est prudent de disposer du tableau détaillé des griefs et d'une analyse technique avant de prendre position, et de se rapprocher d'un avocat pour la stratégie.
Textes de référence
Rédigé par Grégory Lépée, spécialiste de la nomenclature des actes de santé. Mis à jour le 4 octobre 2026. Ce contenu est une information générale ; il ne remplace ni l’analyse d’un dossier ni le conseil d’un avocat.