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Contrôles et contentieux de l’Assurance Maladie

Vous avez reçu un courrier de votre caisse.

Contrôle d’activité, notification d’indu, pénalité financière, déconventionnement : le dossier de la caisse est relu ligne par ligne, la nomenclature à la main. Vous savez ce qui tient, ce qui ne tient pas, et vous n’êtes pas seul à chaque étape de la procédure.

Demander une analyse de mon dossier Comprendre ma procédure

Infirmiers, médecins, masseurs-kinésithérapeutes et toutes les professions cotées à la NGAP, à la CCAM ou à la LPPR.

Présent à chaque étapeDu premier courrier jusqu’au tribunal

NGAPCCAMLPPR Toutes professions de santé, libérales ou en structure

Infirmière lors d’une visite à domicile auprès d’un patient âgé

Infirmiers NGAP, BSI, IK, majorations, domicile

Médecin et patient en consultation, échange autour d’un document

Médecins CCAM, consultations, téléconsultation

Masseur-kinésithérapeute guidant une patiente lors d’exercices de rééducation

Masseurs-kinésithérapeutes Prescriptions, séances, rééducation

Je suis contrôléUne procédure est engagée contre moiContrôle, indu, pénalité, déconventionnement : où vous en êtes et ce qui vient ensuite. Je suis avocatJ’ai besoin d’un appui techniqueAnalyse du dossier de la caisse, rapport technique, présence aux audiences. Je veux être sûrVérifier ma facturation avant tout contrôleAudit de cotation du cabinet, avant une cession, une association ou après un premier courrier.

Vous n’êtes pas seul

Face au dossier de la caisse, beaucoup restent seuls.

Une notification d’indu arrive souvent avec des centaines de lignes, des griefs formulés en quelques mots et des délais courts. Le premier réflexe est de payer, ou de répondre trop vite. L’analyse technique permet de savoir d’abord ce que la caisse reproche exactement, acte par acte.

La notification d’indu, étape par étape

Où en êtes-vous ?

Chaque procédure a ses délais et ses pièges. Choisissez l’étape qui correspond au courrier que vous avez reçu.

Contrôle d’activitéAnalyse d'activité par le contrôle médical de la caisse : courrier, demandes de pièces, tableau des anomalies, entretien et délais à connaître.Notification d’induNotification de payer un indu (art. L.133-4) : mentions obligatoires, délai de deux mois, observations, mise en demeure, contrainte et prescription.Recours amiable (CRA)Commission de recours amiable : délai de deux mois, contenu du recours, rejet implicite, documents envoyés après coup et saisine du pôle social.Pénalité financièrePénalité financière (art. L.114-17-1) : notification des griefs, délai d'un mois, commission des pénalités, avis de l'Uncam, plafonds et recours.DéconventionnementMise hors convention : procédure conventionnelle, suspension en urgence (délai de huit jours) et déconventionnement d'office en cas de récidive de fraude.Pôle socialContentieux de l'indu et de la pénalité devant le pôle social : délai de deux mois, requête, procédure orale, rôle du rapport technique, appel en un mois.Volet pénalPlainte de la caisse pour escroquerie ou faux : seuil de plainte obligatoire, enquête, audition, tribunal correctionnel, partie civile et lien avec l'indu.Volet ordinalLa caisse devant l'ordre : section des assurances sociales ou chambre disciplinaire, délai de trois ans, mémoire en défense, sanctions, appel et cumul.

Les griefs qui reviennent

Les mêmes motifs se retrouvent d’une caisse à l’autre. Chaque fiche explique ce que dit le texte, ce que la caisse en tire, et où sa lecture peut se discuter.

Toutes les fiches

La méthode

Un travail d’expert technique, au service de votre défense et de votre avocat. Pas de plaidoirie : des constats, adossés à la nomenclature.

1Lecture du dossier de la caisse
Tableaux d’anomalies, notification, courriers : tout est relu, ligne par ligne.
2Confrontation à la nomenclature
Chaque grief est examiné au regard de la NGAP, de la CCAM ou de la LPPR, et reventilé acte par acte.
3Rapport technique
Griefs, montants, tableaux et points de défense, remis à vous et à votre conseil.
4Présence à chaque étape
Entretien avec la caisse, commission des pénalités, audience, instance ordinale : déplacement compris.

Prévention

L’audit de facturation

Mieux vaut découvrir une erreur de cotation soi-même que dans un tableau d’anomalies : audit du cabinet, avant une cession ou une association, ou après un premier courrier de la caisse.

Comment se passe un audit

Espace avocats

Un appui technique en défense

Vous plaidez, l’expert lit la nomenclature. Le rapport technique s’insère dans votre stratégie, sans s’y substituer.

Confier un dossier

Grégory Lépée, spécialiste de la nomenclature des actes de santé

L’expert

Grégory Lépée

Infirmier diplômé d’État, titulaire du DU Droit, expertise et soins et d’un Master 2 en direction des organisations sanitaires et sociales. Spécialiste de la nomenclature de facturation des actes de santé, auteur d’un ouvrage sur l’exercice infirmier libéral.

Parcours, indépendance et méthode

Couverture du livre L’infirmier libéral en France, de Grégory Lépée

Le livre

L'infirmier libéral en France : règles conventionnelles, contentieux et bonnes pratiques

Obligations conventionnelles, contrôles de l’Assurance Maladie, procédures de récupération d’indus et principaux contentieux, expliqués par l’expert.

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CotAide

Coter juste au quotidien, c’est la meilleure défense avant tout contrôle. CotAide aide les infirmiers libéraux à vérifier leurs cotations au regard de la nomenclature, au moment où ils facturent.

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Décrivez votre situation en quelques lignes. Vous êtes recontacté pour faire le point sur la procédure, les délais et les pièces à réunir.

Par téléphone

Par e-mail

contact@santeconsultfrance.com

N’indiquez aucune donnée médicale dans ce formulaire. Les pièces du dossier vous seront demandées ensuite, à l’adresse sécurisée de SantéConsult France.