Quand la caisse porte plainte : le volet pénal

Une plainte souvent imposée à la caisse

L’article L.114-9 du code de la sécurité sociale oblige les organismes de sécurité sociale à porter plainte lorsqu’une fraude d’un montant supérieur à un seuil fixé par décret est constatée. Pour la branche maladie, ce seuil est de huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale, apprécié au moment des faits ou, si la fraude s’est répétée, à la date de son début (art. D.114-5). L’organisme se constitue ensuite partie civile au cours de la procédure.

Le montant qui déclenche la plainte est celui que la caisse retient. Il découle directement du chiffrage de l’indu et de la qualification de fraude. Une erreur de calcul ou de qualification au stade administratif peut suffire à faire franchir le seuil, et à transformer un litige de facturation en affaire pénale.

Les qualifications habituellement visées

L’escroquerie consiste à tromper une personne, notamment par l’abus d’une qualité vraie ou par des manœuvres frauduleuses, pour la déterminer à remettre des fonds (art. 313-1 du code pénal). Commise au préjudice d’un organisme de protection sociale pour obtenir un paiement indu, elle est punie de sept ans d’emprisonnement et de 750 000 euros d’amende (art. 313-2, 5°). Le faux et l’usage de faux, c’est-à-dire l’altération frauduleuse de la vérité dans un écrit qui peut servir de preuve, sont punis de trois ans d’emprisonnement et de 45 000 euros d’amende (art. 441-1). La fausse déclaration faite en vue d’obtenir d’un organisme de protection sociale un paiement indu est également réprimée (art. 441-6).

Ces infractions supposent une intention. Une erreur de cotation, même répétée, n’est pas en elle-même une escroquerie. Toute la question est de savoir si la facturation contraire à la nomenclature procède d’une lecture erronée du texte ou d’une volonté de tromper, et c’est sur ce point que l’examen minutieux des pièces trouve son utilité.

L’enquête

La plainte est adressée au procureur de la République, qui confie le plus souvent une enquête préliminaire à un service de police ou de gendarmerie. Les enquêteurs disposent du dossier de la caisse, entendent des patients, peuvent se faire remettre des documents. Le professionnel est généralement entendu, librement ou en garde à vue. Lors d’une audition libre, la personne soupçonnée doit notamment être informée de la qualification et de la date présumées des faits, de son droit de quitter les locaux, de se taire et, pour un délit puni d’emprisonnement, d’être assistée par un avocat (art. 61-1 du code de procédure pénale).

Ces auditions se préparent avec l’avocat. Un professionnel qui découvre en cours d’audition un tableau de plusieurs centaines de lignes ne peut pas y répondre utilement ; celui qui l’a fait relire auparavant sait quelles lignes reposent sur un fondement discutable et lesquelles appellent des explications.

À l’issue de l’enquête, le procureur décide d’engager des poursuites, de recourir à une alternative aux poursuites ou de classer sans suite (art. 40-1). L’action publique pour un délit se prescrit par six ans à compter du jour où l’infraction a été commise (art. 8), avec un point de départ reporté pour les infractions occultes ou dissimulées, dans une limite de douze ans (art. 9-1).

L’audience correctionnelle

Le tribunal correctionnel est saisi le plus souvent par citation ou par convocation remise par un officier de police judiciaire. La caisse s’y constitue partie civile et demande des dommages et intérêts correspondant au préjudice qu’elle invoque (art. 418 du code de procédure pénale). Le tribunal se prononce sur la culpabilité et la peine, puis sur les intérêts civils.

Le jugement contradictoire peut être frappé d’appel dans les dix jours de son prononcé (art. 498). Ce délai très bref impose que la défense ait déjà réfléchi, avant même l’audience, à l’éventualité d’un appel.

Pénal et indu : deux procédures qui avancent ensemble

Le dépôt d’une plainte n’interrompt pas la procédure d’indu. L’article 4 du code de procédure pénale prévoit que la mise en mouvement de l’action publique n’impose pas la suspension des autres actions exercées devant la juridiction civile, même si la décision pénale peut influer sur leur issue. Il est donc courant que le pôle social, la commission des pénalités et le tribunal correctionnel examinent les mêmes faits à des moments différents. Une condamnation définitive pour fraude peut en outre entrer dans le calcul d’une mise hors convention d’office, et les mêmes faits peuvent être portés devant les juridictions ordinales.

La caisse peut ainsi faire valoir une même somme devant plusieurs juges, au titre de l’indu d’un côté, au titre de la réparation de son préjudice de l’autre. La concordance des montants d’une procédure à l’autre se vérifie ligne par ligne ; les conséquences juridiques à en tirer relèvent de l’avocat.

La place de l’expertise technique

Au pénal plus qu’ailleurs, l’expert se tient à son rôle : il n’apprécie ni l’intention ni la culpabilité. Son travail consiste à établir, à partir des pièces, ce que prévoyait la nomenclature à la date des soins, si les actes contestés laissent une trace documentaire, quelles anomalies relèvent d’une interprétation discutable du texte et lesquelles restent inexpliquées. Ce rapport, remis au professionnel et à son avocat, permet à ce dernier de décider s’il le verse aux débats et comment. L’expert peut se déplacer à l’audience si la défense le juge utile.

Rédigé par Grégory Lépée, spécialiste de la nomenclature des actes de santé. Mis à jour le 4 octobre 2026. Ce contenu est une information générale ; il ne remplace ni l’analyse d’un dossier ni le conseil d’un avocat.