Deux nomenclatures, deux logiques
Le médecin libéral vit avec deux référentiels. Ses consultations, visites et majorations relèvent de la NGAP et de la convention médicale, dont la version 2024-2029 a revalorisé la consultation de référence du généraliste à 30 euros au 22 décembre 2024 et porté l’avis ponctuel de consultant à 60 euros. Ses actes techniques relèvent de la CCAM, avec ses propres règles d’association, ses modificateurs et ses codes. Une refonte d’ampleur de la CCAM est engagée : un dossier de contrôle doit donc toujours être lu avec la version de la nomenclature applicable à la date des actes, et non avec celle du jour où la caisse rédige sa notification.
La caisse, de son côté, travaille à partir de ses requêtes : fréquence d’un code, proportion de majorations, volume d’activité journalier, concentration sur quelques patients. Elle en tire un échantillon, puis un tableau de griefs. C’est à partir de ce tableau que l’expert travaille.
Les terrains de contrôle les plus fréquents
Consultations, majorations et avis ponctuels
Les majorations de la consultation ne sont pas des suppléments laissés à l’appréciation du praticien : chacune répond à une situation définie (âge du patient, coordination avec le médecin traitant, urgence, horaire). La majoration de nuit, par exemple, suppose en application de l’article 14 des dispositions générales de la NGAP un acte réalisé entre 20 heures et 8 heures sur un appel reçu entre 19 heures et 7 heures, en cas d’urgence justifiée par l’état du malade. L’avis ponctuel de consultant obéit lui aussi à des conditions tenant à l’adressage par le médecin traitant et à l’absence de suivi régulier du patient par le consultant ; c’est l’un des codes sur lesquels les requalifications sont les plus fréquentes. Les règles détaillées sont présentées dans la page majorations.
Téléconsultation
La téléconsultation est prise en charge dans le respect du parcours de soins coordonné, sous réserve d’une liaison vidéo et d’une solution sécurisée, avec un principe de territorialité et un plafond fixé à 20 % du volume d’activité annuel réalisé à distance, porté à 40 % pour les psychiatres, selon les indications publiées par l’Assurance Maladie. Les contrôles récents portent souvent sur des périodes où les dérogations liées à l’épidémie de covid-19 permettaient des téléconsultations par téléphone. La règle applicable doit être reconstituée mois par mois, faute de quoi des actes conformes au cadre dérogatoire de l’époque se retrouvent comptés comme irréguliers.
Actes techniques et règles de cumul
En CCAM, l’association de deux actes au plus peut être tarifée, l’acte au tarif le plus élevé à taux plein, le second à 50 %. Le principe est par ailleurs celui du non-cumul d’une consultation et d’un acte technique au cours de la même séance, sous réserve des dérogations prévues. Les griefs de cumul supposent donc que la caisse établisse qu’il s’agissait bien d’une seule et même séance, ce que la seule date de facturation ne démontre pas. Les modificateurs (urgence, âge, horaire) et les codes d’association sont un autre terrain d’erreurs matérielles, dans les deux sens : il arrive que l’analyse fasse apparaître des actes sous-cotés que la caisse n’a pas retenus.
Ce que la caisse reproche à vos prescriptions
C’est la spécificité du médecin parmi les professions contrôlées. L’article L.133-4 du code de la sécurité sociale permet à la caisse de recouvrer l’indu auprès du professionnel à l’origine du non-respect des règles de tarification ou de facturation, quel que soit le destinataire du paiement. Une prescription de transport non justifiée, des soins infirmiers ou de kinésithérapie prescrits hors des conditions de prise en charge, peuvent ainsi être réclamés au prescripteur, alors même qu’il n’a rien facturé lui-même.
Ces dossiers soulèvent des questions particulières. Il faut d’abord établir, pour chaque somme réclamée, quelle prescription en est la source et en quoi elle serait irrégulière. Il faut ensuite distinguer ce qui relève de la règle de prescription elle-même de ce qui relève de l’exécution par un autre professionnel, dont le prescripteur ne maîtrise ni la cotation ni la facturation. L’expert reconstitue ce lien sur pièces ; l’appréciation juridique de la responsabilité du prescripteur revient à l’avocat.
Après la notification
Un indu notifié à un médecin peut se doubler d’une pénalité financière, d’une saisine de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire, voire d’un volet pénal. Les délais sont courts et distincts pour chaque procédure. La contestation de l’indu passe d’abord par la commission de recours amiable, puis le cas échéant par le pôle social du tribunal judiciaire.
L’apport d’une analyse technique
Sur un dossier médical, le travail consiste à reprendre chaque ligne du tableau de la caisse, à la confronter au texte de la NGAP ou de la CCAM en vigueur à la date de l’acte, et à classer les griefs selon leur nature : erreur de cotation discutable, condition de prise en charge non remplie, acte prétendument non réalisé. Ces trois catégories n’appellent ni les mêmes pièces ni les mêmes conséquences. Le rapport remis au médecin et à son avocat chiffre chacune d’elles et signale les erreurs arithmétiques ou de période que comporte le tableau initial.
Questions fréquentes
La caisse peut-elle me réclamer des sommes versées à d'autres professionnels ?
L'article L.133-4 du code de la sécurité sociale permet à la caisse de recouvrer l'indu auprès du professionnel à l'origine du non-respect des règles, que le paiement ait été fait à l'assuré, à un autre professionnel ou à un établissement. Lorsque l'irrégularité est imputée à la prescription, le prescripteur peut ainsi être visé. Le lien entre la prescription contestée et chaque somme réclamée doit alors être établi ligne par ligne.
Mes téléconsultations peuvent-elles être requalifiées en actes non réalisés ?
La caisse vérifie d'abord le respect des conditions de prise en charge : parcours de soins, territorialité, liaison vidéo, plafond annuel d'activité à distance. Une téléconsultation qui ne remplit pas ces conditions n'est pas pour autant un acte fictif, et les deux qualifications n'emportent pas les mêmes conséquences. La période concernée compte aussi, les règles ayant été assouplies puis resserrées depuis 2020.
Puis-je facturer une consultation et un acte technique le même jour ?
Le principe posé par les dispositions générales de la CCAM est celui du non-cumul d'une consultation et d'un acte technique réalisés par le même médecin au cours de la même séance, sous réserve de dérogations limitativement prévues. La date de facturation ne suffit pas à démontrer qu'il s'agissait d'une même séance.
L'expert intervient-il aussi devant la section des assurances sociales ?
Oui. Les griefs portés devant la section des assurances sociales reposent souvent sur les mêmes tableaux que l'indu. L'analyse technique peut être produite par le médecin et son avocat dans cette instance comme devant le pôle social.
Textes de référence
Rédigé par Grégory Lépée, spécialiste de la nomenclature des actes de santé. Mis à jour le 4 octobre 2026. Ce contenu est une information générale ; il ne remplace ni l’analyse d’un dossier ni le conseil d’un avocat.