Trois mécanismes, trois logiques
L’article L.162-15-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction en vigueur, issue en dernier lieu de la loi du 25 juin 2026, prévoit trois manières de sortir un professionnel du régime conventionnel. La mise hors convention de droit commun, prononcée selon la procédure de chaque convention, sanctionne la violation des engagements conventionnels. La suspension en urgence des effets de la convention répond à une violation particulièrement grave ou à un préjudice financier. La mise hors convention d’office, enfin, frappe la récidive de fraude.
Aucune de ces mesures n’éteint les autres procédures. Le texte précise que la première ne fait pas obstacle à la récupération de l’indu, et une pénalité financière peut être prononcée pour les mêmes faits. Un même tableau d’anomalies peut ainsi servir de base à trois ou quatre décisions distinctes.
La procédure conventionnelle
Chaque profession a sa convention nationale, et chacune décrit sa procédure, ses instances paritaires et l’échelle des mesures encourues. Les durées et les étapes varient donc d’une profession à l’autre, et d’une version conventionnelle à l’autre. Le point de départ est toujours le texte en vigueur pour votre profession à la date des faits, avenants compris.
À titre d’illustration, la convention nationale des infirmiers de 2007 organise, dans sa rédaction d’origine, un avertissement préalable laissant un mois pour modifier la pratique, puis la communication d’un relevé de constatations, un mois pour présenter des observations écrites ou être entendu par le directeur, et la saisine de la commission paritaire départementale, qui rend son avis dans les soixante jours. Le professionnel peut y être assisté par un avocat ou par un confrère conventionné. La décision du directeur doit être motivée et préciser sa date d’effet ; lorsqu’elle dépasse l’avis de la commission départementale pour certaines mesures, l’affaire est portée devant la commission paritaire nationale. Ces stipulations ont pu être modifiées par avenant : seule la version consolidée applicable fait foi.
Devant la commission paritaire, c’est la réalité et la gravité des manquements qui se discutent. Le relevé de constatations y est examiné point par point, et les représentants de la profession qui y siègent sont attentifs à la précision technique des réponses.
La suspension en urgence
Le deuxième alinéa de l’article L.162-15-1 permet à la caisse de suspendre les effets de la convention en cas d’urgence, lorsque la violation des engagements est particulièrement grave ou qu’il en résulte un préjudice financier. L’article R.162-54-10 en fixe le cadre : la suspension ne peut excéder trois mois et vise notamment les situations qui justifieraient une plainte pénale.
Les délais sont parmi les plus courts de tout le contentieux de l’assurance maladie. Le directeur vous adresse un courrier indiquant les faits reprochés, la mesure envisagée et sa durée. Vous avez huit jours à compter de sa notification pour demander à être entendu, l’audition devant se tenir dans les quinze jours de cette même date, et vous pouvez présenter des observations écrites dans ce délai de quinze jours. Le directeur décide ensuite dans les quinze jours, après avis du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie. La suspension prend effet le lendemain de sa notification. En parallèle, la caisse engage la procédure conventionnelle de droit commun.
Huit jours, c’est à peine le temps de joindre un avocat, de comprendre les faits reprochés et de retrouver les pièces. Il n’y a aucune marge pour attendre.
La mise hors convention d’office
Lorsqu’un professionnel fait l’objet, pour la seconde fois sur cinq ans, d’une pénalité ou d’une condamnation devenue définitive pour des faits frauduleux ayant causé un préjudice au moins égal à huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale, la caisse le place d’office hors convention, après l’avoir mis à même de présenter ses observations (art. L.162-15-1, al. 3). Les caisses s’informent mutuellement des pénalités et condamnations concernées, ainsi que des recours formés contre elles (art. R.147-1-1). Ici, la caisse n’apprécie pas l’opportunité : la discussion porte sur la réunion des conditions, et notamment sur le montant du préjudice retenu dans chacune des décisions antérieures.
Ce que change concrètement la sortie de convention
Pendant la période hors convention, vos actes ne sont plus pris en charge dans les conditions prévues par la convention, et la participation des caisses à vos cotisations sociales peut être suspendue. Au terme de la période, le retour dans le régime conventionnel suppose d’avoir réglé les sommes restant dues aux organismes d’assurance maladie ou d’avoir signé un plan d’apurement. Pour un cabinet libéral, l’effet économique est immédiat, ce qui explique la place prise par les procédures d’urgence devant le juge.
Contester
La contestation de ces décisions relève en principe de la juridiction administrative. Le choix de la voie, l’opportunité d’un référé et le calendrier appartiennent à votre avocat. Dans une procédure d’urgence, les pièces techniques doivent être prêtes en même temps que la requête : un rapport rendu trois semaines plus tard arrive souvent trop tard pour peser sur la question de la suspension.
Ce que l’analyse technique apporte ici
Les griefs invoqués à l’appui d’un déconventionnement sont presque toujours ceux de l’indu ou de la pénalité, présentés sous un autre angle. L’expert vérifie que les faits retenus sont matériellement établis, que les manquements allégués se rattachent à une règle de la nomenclature ou de la convention en vigueur à la date des soins, et que le préjudice avancé est correctement calculé, en particulier lorsqu’un seuil de huit plafonds mensuels conditionne la mesure. En urgence, il peut produire en quelques jours une note ciblée sur les griefs principaux, quitte à la compléter ensuite. Il ne se prononce pas sur l’opportunité de la mesure ni sur la stratégie de contestation.
Questions fréquentes
Puis-je continuer à exercer pendant une suspension de la convention ?
La suspension porte sur les effets de la convention, non sur le droit d'exercer, qui relève de l'ordre. Vos soins ne sont en revanche plus pris en charge dans les conditions conventionnelles pendant cette période, ce qui pèse directement sur votre patientèle.
Combien de temps dure une mise hors convention ?
La suspension en urgence ne peut excéder trois mois (art. R.162-54-10). La durée d'une mise hors convention de droit commun dépend de l'échelle prévue par la convention de votre profession, dans sa version applicable. Au terme de la période, le retour suppose d'avoir réglé les sommes dues ou signé un plan d'apurement.
La suspension en urgence suppose-t-elle une plainte pénale ?
Non. L'article R.162-54-10 vise notamment les situations de nature à justifier une plainte pénale en présence d'un préjudice financier, mais il ne subordonne pas la mesure au dépôt effectif d'une plainte.
Que faire en recevant un courrier de suspension envisagée ?
Prendre contact sans délai avec votre avocat : vous avez huit jours à compter de la notification pour demander à être entendu, et quinze jours pour présenter des observations écrites. Les pièces techniques doivent être réunies dans ce même temps.
Textes de référence
Rédigé par Grégory Lépée, spécialiste de la nomenclature des actes de santé. Mis à jour le 4 octobre 2026. Ce contenu est une information générale ; il ne remplace ni l’analyse d’un dossier ni le conseil d’un avocat.