Les contrôles d’activité ne portent presque jamais sur une fraude au sens où on l’entend. Ce que les caisses relèvent le plus souvent, ce sont des habitudes de cotation installées depuis des années, reprises d’un confrère ou d’un logiciel, et qui ne correspondent pas tout à fait au texte. Prises une à une, ces lignes pèsent quelques euros. Multipliées par le nombre de passages sur plusieurs années, elles finissent par former un indu que le professionnel découvre avec stupeur. L’audit sert à faire ce constat avant la caisse.
Trois moments où l’audit a du sens
Faire le point sur la cotation du cabinet
C’est la situation la plus simple : aucun courrier n’a été reçu, mais le professionnel s’interroge. Une activité qui a fortement augmenté, un changement de logiciel, une patientèle très dépendante, une nouvelle règle conventionnelle mal digérée, un associé qui cote différemment. L’audit permet de vérifier que la pratique du cabinet est homogène et qu’elle tient face au texte de la nomenclature.
Avant une cession, une association ou l’entrée d’un collaborateur
Reprendre une patientèle, c’est aussi reprendre des habitudes de facturation. Celui qui rachète ou s’associe n’a souvent vu que le chiffre d’affaires ; il n’a pas vu comment il était obtenu. Un audit mené avant la signature donne une image de la conformité des cotations pratiquées, des points qui exposent le cabinet et de ce qui devra changer dès la reprise. Il peut aussi être demandé par le cédant, qui souhaite présenter une activité dont il connaît les fragilités. Dans les deux cas, le rapport décrit ; il ne valorise pas la patientèle et ne se prononce pas sur le prix.
Après un premier courrier de la caisse
Une demande de pièces, un entretien proposé, des relevés d’anomalies ou un premier signalement ne sont pas encore une notification d’indu. C’est pourtant le moment où l’on peut le mieux préparer la suite. L’audit permet alors de savoir, avant de répondre, quelles pratiques la caisse risque de relever et lesquelles reposent sur une lecture défendable du texte. Si une procédure s’engage, ce travail préparatoire sert de base au rapport d’analyse technique, et la stratégie revient à l’avocat que vous aurez choisi.
Ce qui est examiné
Le point de départ est toujours le même triangle : la prescription, l’acte réalisé tel qu’il ressort des documents, et ce qui a été facturé. Sur chaque ligne retenue, on vérifie que l’acte coté correspond à l’ordonnance, que la prescription était valide à la date des soins, que la lettre-clé et le coefficient sont ceux que prévoit la nomenclature, et que les règles de cumul entre actes ont été respectées.
Viennent ensuite les éléments qui alimentent la majorité des contentieux. Chez les infirmiers, l’articulation entre le bilan de soins infirmiers et les actes cotés en dehors du forfait, l’existence et la validité des demandes d’accord préalable lorsque le texte les exige, le calcul des indemnités kilométriques au regard de la tournée réelle et du cabinet le plus proche, et l’usage des majorations de nuit, de dimanche ou de coordination. Pour les médecins et les masseurs-kinésithérapeutes, les questions changent de forme : codage CCAM et modificateurs, associations d’actes, cotation des séances et des bilans, actes réalisés à distance. La méthode reste identique.
Enfin, l’audit regarde l’organisation : qui saisit la facturation, sur quelle base, comment les ordonnances sont archivées, comment les renouvellements sont suivis. Une partie des indus naît là, dans un classement incomplet plutôt que dans une erreur de cotation.
Comment l’analyse est conduite
Le professionnel transmet ses relevés de facturation sur la période convenue, les ordonnances correspondantes et, le cas échéant, les accords préalables et les volets administratifs et de facturation des bilans. Les pièces sont envoyées à l’adresse sécurisée indiquée lors du premier échange, jamais par le formulaire du site.
Chaque acte retenu est ensuite reventilé, c’est-à-dire recoté à partir des pièces comme le ferait un contrôleur, puis comparé à la cotation d’origine. Lorsqu’un écart apparaît, il est rattaché à la disposition précise de la nomenclature ou de la convention qui le fonde. Lorsque le texte est ambigu, ce qui arrive plus souvent qu’on ne le pense, le rapport le dit et expose les lectures possibles plutôt que de trancher à la place de la caisse ou du juge.
Ce que vous recevez
Un rapport écrit, structuré par type d’écart. Pour chaque point : la règle applicable, citée, les lignes concernées présentées en tableau, la différence entre la cotation pratiquée et la cotation qui ressort du texte, et le caractère isolé ou répété de la pratique. Les montants sont donnés à titre indicatif sur la période examinée ; ils ne constituent pas une estimation de ce qu’une caisse réclamerait.
Le rapport se termine par des points de vigilance concrets : ce qui doit changer dans la saisie, les pièces à conserver, les situations dans lesquelles une demande d’accord préalable ou une ordonnance plus précise doit être obtenue avant de facturer. Il ne contient ni conseil juridique ni recommandation sur l’opportunité de régulariser auprès de la caisse : ces questions relèvent d’un avocat, à qui le rapport peut être transmis tel quel.
Questions fréquentes
L'audit est-il communiqué à la caisse ?
Non. Le rapport est remis au seul professionnel qui l'a commandé, et à son avocat s'il le souhaite. Il n'existe aucune transmission à l'Assurance Maladie, avec laquelle SantéConsult France n'a aucun lien. Ce que vous en faites ensuite vous appartient.
Faut-il fournir tout l'historique de facturation ?
Pas nécessairement. Selon le volume d'activité, l'analyse peut porter sur une période complète ou sur un échantillon de patients et de mois choisis pour être représentatifs. Le choix est expliqué dans le rapport, avec ses limites : un échantillon permet d'identifier des pratiques, pas de chiffrer un risque au centime.
Un audit permet-il d'écarter tout risque d'indu en cas de contrôle ?
Non, et aucun auditeur sérieux ne peut l'affirmer. L'audit relève des écarts au regard des textes tels qu'ils sont rédigés et appliqués à la date de l'analyse. Il ne lie pas la caisse, qui conserve sa propre lecture, ni le juge.
Les données des patients sont-elles nécessaires ?
L'analyse porte sur les pièces de facturation et de prescription, pas sur le dossier de soins. Les volets médicaux ne sont utiles que lorsqu'ils conditionnent directement une cotation, et ils sont alors traités sous le secret professionnel. Rien ne doit transiter par le formulaire du site.
Rédigé par Grégory Lépée, spécialiste de la nomenclature des actes de santé. Mis à jour le 4 octobre 2026. Ce contenu est une information générale ; il ne remplace ni l’analyse d’un dossier ni le conseil d’un avocat.