BSI et cumuls d'actes : le grief qui domine les indus infirmiers

Le schéma que l’on retrouve d’un dossier à l’autre

Le tableau d’indu se présente presque toujours de la même façon. Une ligne de forfait BSB ou BSC, marquée « paiement justifié ». Sur la même date, une ou plusieurs lignes d’AMI, souvent un AMI 1,2 correspondant à l’administration et à la surveillance d’une thérapeutique orale, parfois accompagnées d’une MAU ou d’une majoration de nuit ou de dimanche. Ces dernières lignes sont déclarées indues dans leur totalité, au motif d’un « cumul non autorisé » avec le forfait.

Le raisonnement de la caisse tient en une phrase : dès lors que le patient relève d’un forfait de dépendance, tout ce qui lui est fait dans la journée relèverait du forfait, ou à tout le moins de la cotation en AMX à 50 %. Les montants deviennent vite importants, parce que le motif se répète tous les jours, pour chaque patient, sur toute la période contrôlée.

Ce que dit la nomenclature

Trois dispositions des dispositions générales de la NGAP organisent la matière. L’article 23.3 définit les forfaits journaliers de prise en charge d’un patient dépendant à domicile et précise que leur niveau est déterminé par le bilan de soins infirmiers. L’article 11 B, consacré aux actes multiples, pose que les forfaits BSA, BSB et BSC sont toujours facturés à taux plein et que, lorsqu’au cours d’une séance de soins en rapport avec la dépendance un acte en AMX est réalisé, il est noté à 50 % de son coefficient. L’article 23.1, enfin, réserve la MAU à l’acte unique en AMI de coefficient inférieur ou égal à 1,5 et exclut son cumul avec les forfaits de dépendance, les actes en AMX, l’IFI, la vaccination antigrippale et la MCI.

Le texte raisonne donc en séances. Il organise la cotation des actes réalisés au cours d’une séance liée à la dépendance. Il ne dit pas, en revanche, avec la même précision, comment coter un acte technique réalisé lors d’un autre passage, sur une autre prescription, pour un besoin qui ne relève pas de la dépendance évaluée par le BSI.

Les points où la lecture de la caisse se discute

La séance n’est pas la journée

La décote de l’AMX est attachée par l’article 11 B à « une séance de soins en rapport avec la dépendance ». La caisse l’applique à la journée entière. Lorsque le dossier montre deux passages distincts, par exemple un passage du matin consacré aux soins de dépendance et un passage du soir consacré à la délivrance et à la surveillance d’un traitement, la question de savoir si le second relève encore de la séance du premier n’est pas tranchée par la lettre du texte.

Deux prescriptions, deux objets

Dans plusieurs dossiers, les actes contestés reposent sur des prescriptions distinctes de celles qui ont fondé le BSI, émanant parfois d’un autre prescripteur, souvent d’un spécialiste. L’existence d’une prescription autonome, portant sur un soin technique identifié, est un élément matériel que l’analyse doit relever ligne par ligne, parce qu’il éclaire la nature de l’acte réalisé.

Une ambiguïté que le texte postérieur confirme

L’avenant 11, signé le 31 mars 2026, et la décision de l’UNCAM qui en a intégré les mesures à la NGAP à compter de juin 2026, ont modifié les règles applicables, notamment en encadrant l’acte d’administration médicamenteuse (un seul acte par passage) et en supprimant la lettre clé AIS. Lorsqu’un texte doit être réécrit pour énoncer une règle que la caisse prétend appliquer depuis l’origine, la clarification apportée pour l’avenir est un indice que la rédaction antérieure ne la contenait pas avec certitude. Ce constat de lecture appartient à l’expert ; les conséquences juridiques qu’il convient d’en tirer relèvent de l’avocat.

Les majorations entraînées par la requalification

Lorsque la caisse écarte un AMI, elle écarte avec lui la MAU et les majorations de nuit ou de dimanche portées sur la même ligne. Il faut alors vérifier, d’un côté, ce que le BSI mentionnait (passages de nuit, soins rigoureusement quotidiens), de l’autre, ce que disait la prescription. Une majoration justifiée par la prescription ne devient pas indue du seul fait que l’acte qui la porte est discuté.

Les vérifications qui précèdent toute discussion

Avant d’entrer dans l’interprétation, le tableau lui-même doit être contrôlé. Il arrive que la période annoncée dans la notification ne corresponde pas aux dates de soins du tableau, que des lignes déjà décotées à 50 % soient réclamées comme si elles avaient été payées à taux plein, ou que le total ne se recalcule pas au centime. L’analyse reprend chaque ligne, rapproche chaque acte du forfait du même jour, et ventile l’indu par patient, par nature d’acte et par type de majoration.

Les pièces utiles sont toujours les mêmes : l’ensemble des ordonnances, celles des actes techniques comme celles du BSI ; les BSI eux-mêmes, dont seuls les volets administratif et de facturation ont vocation à être produits à la caisse, le contenu médical n’ayant pas à lui être communiqué ; les éventuelles demandes d’accord préalable ; les fiches de surveillance et le dossier de soins. Le rapport qui en résulte est remis au professionnel et à son avocat, qui en font usage devant la commission de recours amiable puis, le cas échéant, devant le pôle social.

Rédigé par Grégory Lépée, spécialiste de la nomenclature des actes de santé. Mis à jour le 4 octobre 2026. Ce contenu est une information générale ; il ne remplace ni l’analyse d’un dossier ni le conseil d’un avocat.