À quoi sert l’accord préalable
Le principe est posé par l’article 7 des dispositions générales de la NGAP : pour certains actes, la caisse ne participe aux frais que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge. Sont concernés les actes remboursés par assimilation et ceux que la nomenclature signale expressément comme soumis à accord préalable. Le professionnel adresse la demande au contrôle médical avant d’exécuter l’acte ; pour les auxiliaires médicaux, elle est obligatoirement accompagnée de l’ordonnance.
La logique est celle d’un contrôle a priori. La caisse se réserve d’examiner certains soins avant leur réalisation, en raison de leur coût, de leur durée ou du risque de dérive. Lorsque la formalité n’a pas été accomplie, elle considère qu’elle a été privée de ce contrôle et refuse la prise en charge, sans examiner la justification médicale des actes.
Quels actes, pour quelles professions
La liste n’est pas la même d’une profession à l’autre, et elle évolue au gré des avenants. C’est l’une des difficultés pratiques : un acte soumis à accord préalable à une date ne l’est plus nécessairement quelques années plus tard, et inversement.
Chez les infirmiers, l’acte d’administration et de surveillance d’une thérapeutique, coté AMI 1,2, est soumis à accord préalable au-delà du premier mois de prise en charge, et son champ a été élargi par les textes issus de l’avenant 11 à compter de juin 2026. Chez les masseurs-kinésithérapeutes, les rééducations encadrées par un référentiel exigent un accord préalable au-delà d’un nombre de séances fixé pour chaque type de rééducation ; depuis la réforme de 2024, ce seuil intègre les séances réalisées en présentiel et en télésoin. Chez les médecins, l’accord préalable concerne des actes et prestations identifiés par la nomenclature ou par la réglementation.
Avant toute discussion, il faut donc vérifier que l’acte reproché était bien soumis à accord préalable à la date de sa réalisation, et selon quelle rédaction du texte.
Quinze jours, et après
L’article 7 fixe un délai de quinze jours. La réponse de la caisse doit être adressée au patient, avec copie au praticien, au plus tard le quinzième jour suivant la réception de la demande. Le silence gardé pendant plus de quinze jours vaut décision d’acceptation. Si la demande est incomplète, la caisse indique les pièces manquantes et le délai recommence à courir à la réception des documents qui complètent le dossier.
Cette règle a deux conséquences concrètes. D’abord, l’accord tacite est un accord : des actes couverts par une demande restée sans réponse dans le délai ne sont pas, au regard du texte, des actes réalisés sans accord. Ensuite, tout repose sur la date de réception. Une demande dont on ne peut prouver ni l’envoi ni la réception est, en pratique, une demande dont la caisse contestera l’existence.
Absence, tardiveté, dépassement : trois situations à ne pas confondre
La notification d’indu emploie souvent la même formule pour des situations différentes. L’analyse commence par les séparer.
L’absence de demande. Aucune demande n’a été adressée, ou aucune trace n’en subsiste. C’est la situation la plus défavorable. Il reste à vérifier que l’acte était effectivement soumis à accord à la date des soins, et que la caisse ne dispose pas elle-même de la demande, ce qui arrive lorsque les transmissions passent par des circuits différents.
La demande tardive. La demande existe mais a été adressée après le début des soins. Les actes postérieurs à l’accord, exprès ou tacite, ne sont pas dans la même situation que les actes antérieurs. Un tableau d’indu qui réclame l’ensemble de la période, sans distinguer avant et après, appelle une reventilation. L’urgence manifeste, prévue par le texte, doit aussi être examinée lorsque le dossier la justifie.
Le dépassement de l’accord. La demande a été acceptée, mais pour un nombre d’actes ou une durée que la facturation a excédés. Seule la partie excédentaire est en cause, et encore faut-il que le décompte de la caisse soit exact.
Lorsque la DAP révèle autre chose
Il arrive que les demandes d’accord préalable versées au dossier en disent plus que leur objet. Une DAP qui décrit précisément les soins envisagés, leur fréquence et leur articulation avec d’autres prises en charge, par exemple avec un forfait de dépendance, montre ce que la caisse savait, et à quelle date. Lorsque la caisse a accepté, expressément ou par son silence, une prise en charge dont elle conteste ensuite le principe, ce constat a sa place dans l’analyse. Voir sur ce point la page BSI et cumuls d’actes.
Ce que l’expert vérifie
Concrètement, l’analyse établit pour chaque patient la liste des actes soumis à accord, rapproche chaque demande de sa date d’envoi et de réception, calcule l’échéance du délai de quinze jours, puis reventile le tableau de la caisse entre actes couverts par un accord, actes antérieurs à la demande et actes excédant l’accord. Les pièces utiles sont les demandes elles-mêmes, les preuves d’envoi, les éventuelles réponses de la caisse et les ordonnances jointes. Le rapport est remis au professionnel et à son avocat pour la contestation devant la commission de recours amiable.
Questions fréquentes
La caisse n'a jamais répondu à ma DAP : les actes sont-ils pris en charge ?
L'article 7 des dispositions générales de la NGAP prévoit que le silence gardé pendant plus de quinze jours sur la demande vaut décision d'acceptation. Le délai court à compter de la réception de la demande par la caisse. Il faut donc pouvoir dater cette réception, ce qui suppose de conserver la preuve de l'envoi ou de la transmission.
J'ai commencé les soins avant d'envoyer la DAP : tout est-il perdu ?
La demande doit en principe être adressée avant l'exécution de l'acte, sauf urgence manifeste, auquel cas l'acte est dispensé et la formalité accomplie avec la mention « acte d'urgence ». La tardiveté de la demande ne produit pas nécessairement les mêmes effets que son absence pure et simple. Elle conduit à distinguer, dans le tableau de la caisse, les actes antérieurs et postérieurs à la demande.
Une DAP acceptée met-elle les actes à l'abri de tout contrôle ?
Non. L'accord porte sur la prise en charge de l'acte demandé, dans les limites de ce qui a été demandé. La caisse peut toujours contester la cotation, le nombre d'actes au-delà de ce qui a été accordé ou la réalité des soins. En revanche, lorsque la caisse conteste ensuite le principe même de la prise en charge, l'accord qu'elle a donné est un élément que l'analyse relève.
Textes de référence
Rédigé par Grégory Lépée, spécialiste de la nomenclature des actes de santé. Mis à jour le 4 octobre 2026. Ce contenu est une information générale ; il ne remplace ni l’analyse d’un dossier ni le conseil d’un avocat.